專業書籍學習筆記：給心理健康專業人員與學生，不是診斷或治療建議。本頁引文為中譯，原書版權屬原作者與出版社。

第 22 章（二）　功能性身體症狀的病理心理生理：由上而下、由下而上與預測處理

Functional Somatic Symptoms, Part 2: Psychophysiology, Somatosensory Amplification and Predictive Processing｜pp. 512–514｜Henningsen, Bouman, & Hausteiner-Wiehle

臨床心語 整理｜更新於 2026-10-22

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學習目標

1. 說明「由上而下」與「由下而上」兩種傳統解釋。
2. 說明身體感覺放大模型及其證據的限制。
3. 說明預測處理（PP）模型的先驗、預測誤差與主動推論。
4. 說明 PP 模型如何模糊「已解釋／未解釋」的二分。

摘要

原書要用一個說法，同時說明兩種看待「器質性無法解釋」症狀的方式：症狀是未解決心理壓力與衝突的身體表達（由中樞到末梢，「由上而下」），或是正常身體感覺的放大（由末梢到中樞，「由下而上」）（p. 512）。傳統「由上而下」的說法認為，心理壓力與衝突無法用心理或行為方式解決，而被「轉化」為身體症狀，所以精神分析被用來治療這些患者（p. 512–513）。但是，特定衝突與一致的自律神經過度活化，從未被實證確認；而且若症狀經驗有文化差異，依這個模型就需要有文化差異的基本心理生理，這也不利於它的效度（p. 513）。傳統「由下而上」的說法認為，來自身體末梢的正常訊號（如壓力相關的喚起、集中的注意）在中樞處理與知覺中被放大。Barsky 等（1988）的 somatosensory amplification（身體感覺放大）是其中流行的概念：傾向放大各種不舒服的身體感覺，加上災難化與身體掃描等認知行為後果，使它接近（疾病）焦慮；這個作用在慮病症中也獲證實。因此，認知行為治療被視為首選（p. 513）。然而，原書指出，放大模型的證據有限。第一，沒有令人信服的證據顯示末梢的壓力相關喚起有因果作用：Houtveen 等（2010）24 小時監測，高 FSS 與低 FSS 者的心臟自律神經與呼吸參數沒有顯著差異；Tak 等（2009）的後設分析，在校正發表偏誤後，嚴重 FSS 與健康對照也沒有顯著的生理差異（p. 513）。第二，對身體或疾病相關刺激的注意偏誤，也沒有令人信服的證據（Van den Bergh 等，2017）。第三，對良性身體感覺的（災難性）錯誤歸因與 FSS 呈正相關，但不清楚它是原因還是結果（p. 513）。近年，一個把大腦看成主動、持續比較「先前預測」與「實際感覺輸入」的比較器的觀點，提供了更整合的解釋：預測處理（PP）模型，建立在貝氏統計原則上（p. 513）。PP 提出一個不二元、動態的機制，整合兩個面向：由上而下的「先驗」（從過去經驗在中樞神經系統各層級形成的預備促進，心理層面類似無意識的預期或有意識的期待），與由下而上的末梢感覺訊號。這是真正整合的生物心理社會知覺說明：感覺輸入並非主要決定因素，中樞心理歷程也不只是次要的修飾因素；實際的知覺由感覺輸入的精確度與先驗的精確度共同決定（p. 513）。當出現預測誤差（如在黑色地磚上走，先驗預測還是黑磚，一塊紅磚就是預測誤差），內在的「生成」模型可以修正（「黑磚偶有紅磚」），或主動影響感覺輸入，使它更符合先驗（「走回沒有紅磚的地方」）（p. 513–514）。這種主動推論表示，自律神經等神經活化，可能是讓感覺輸入貼近預期的方式，例如背痛符合「背負重擔」的先驗，臉紅符合羞愧的先驗（p. 514）。推論可在多個層級失敗：先驗信念很強時，接近隨機波動的低精確度感覺輸入（如一秒的視力模糊），可變成有意識的期待（腦霧、跌倒的風險），並產生高精確度的知覺（頭暈、平衡與認知障礙），類似幻肢感覺（p. 514）。推論歷程是無意識、自動的，知覺有強烈的「真實感」，使症狀經驗不易被刻意的推理改變；結果產生次級的推論失敗，即有意識地相信這個感覺真的是一個症狀（身體功能異常的表現）（p. 514）。PP 觀點模糊了所謂「醫學無法解釋」與源自生理失調的症狀之間的範疇區別：兩者涉及同樣的推論歷程，差別是程度，即先驗與感覺輸入各占多少優勢（p. 514）。人際脈絡也可影響症狀知覺，因為過去人際經驗會影響對未來症狀的預測（p. 514）。原書指出，PP 模型臨床上很有啟發，但實證上尚未充分驗證；神經生物證據正在累積（p. 514）。

關鍵洞見

• 兩條解釋：由上而下（心理衝突）；由下而上（感覺放大）（p. 512）。
• 轉化模型：特定衝突與自律神經過度活化從未被證實（p. 513）。
• 文化差異：若症狀有文化差異，轉化模型就需要文化差異的心理生理（p. 513）。
• 放大模型：放大各種不舒服的身體感覺，加上災難化（p. 513）。
• 證據有限：24 小時監測與後設分析皆未見明顯生理差異（p. 513）。
• 錯誤歸因：與 FSS 相關，但因果方向不清（p. 513）。
• PP 模型：大腦比較先驗預測與感覺輸入（p. 513）。
• 兩種回應：修正預測，或主動改變輸入（p. 513–514）。
• 不是範疇：已解釋與未解釋只是程度之差（p. 514）。
• 尚待驗證：PP 臨床有啟發，實證尚未充分驗證（p. 514）。

原文重點（中譯）

• 身體感覺放大。 （p. 513）
• 災難化。 （p. 513）
• 預測處理。 （p. 513）
• 預測誤差。 （p. 513）
• 由下而上。 （p. 513）
• 主動推論。 （p. 514）
• 幻肢感覺（類比）。 （p. 514）

精讀

症狀可以是讓感覺輸入符合預期的主動推論，例如背痛符合「背負重擔」的先驗。 （p. 514）

實務推理框架

想一個身體症狀如何成形時，用四個問題對照。（本包整理自原書 p. 512–514）

1. 先驗：過去經驗與預期，包含人際經驗（p. 513–514）。
2. 感覺輸入：末梢訊號，精確度不同（p. 513）。
3. 預測誤差：先驗與輸入不符（p. 513）。
4. 回應：修正預測，或主動改變輸入（p. 513–514）。

限制：本單元涵蓋 p. 512–514（p. 514 後半起為病因，見下一單元）。PP 模型是原書作者提出的整合觀點，原書自己指出它實證上尚未充分驗證（p. 514）。Figure 22.1 的圖文為交錯文字，本包只用正文。24 小時監測與後設分析的結論來自原書引述（Houtveen 等 2010；Tak 等 2009），本包未重算。本包不提供診斷或治療建議；有自傷風險時，請聯絡專業人員或撥打 999。

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