專業書籍學習筆記：給心理健康專業人員與學生，不是診斷或治療建議。本頁引文為中譯，原書版權屬原作者與出版社。

第 23 章（三）　失眠症的治療：失眠的認知行為治療（CBT-I）與藥物

Sleep and Circadian Rhythm Disorders, Part 3: Insomnia Treatment (CBT-I and Medication)｜pp. 529–531｜Bisdounis, Kyle, Saunders, Hill, & Espie

臨床心語 整理｜更新於 2026-10-22

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學習目標

1. 說明 CBT-I 為何是首選治療，以及它的證據與限制。
2. 說明睡眠限制、刺激控制、認知重建與睡眠衛生。
3. 說明睡眠衛生為何不足以單獨使用。
4. 說明失眠藥物的類別、使用期限與風險。

摘要

原書指出，失眠的主要治療有兩種：失眠的認知行為治療（CBT-I）與藥物。CBT-I 安全、高度有效，且療效比單用藥物更持久；藥物只建議短期使用，因為有副作用與戒斷風險。因此 CBT-I 被許多組織（NICE、英國精神藥理學會、歐洲睡眠研究學會、美國內科醫師學院）列為第一線治療；然而目前最常見的臨床反應，仍是開立安眠藥（p. 529）。CBT-I 是多成分的心理治療，通常 4 至 8 次，每週或隔週進行；療效不受性別、年齡、教育、職業狀態、安眠藥使用或共病影響；依最完整的回顧，CBT-I 在治療後帶來失眠嚴重度的大幅降低，以及睡眠品質中度至大幅的提升；追蹤時，降低的幅度雖較小，仍然維持。日記測得的睡眠連續性也一致改善。但沒有後設分析證據顯示 CBT-I 改善 PSG 定義的睡眠參數；活動記錄儀的證據則不一致（p. 529）。典型的方案包括行為成分（睡眠限制、刺激控制、放鬆）、認知成分（矛盾意向、認知重建、正念、正向意象、把一天放下）與教育成分（心理衛教與睡眠衛生）（p. 529）。睡眠限制治療（SRT）可說是 CBT-I 最有力的成分之一，可單獨或合併使用；做法是把臥床時間限制到與患者回報的總睡眠時間一致（Spielman 等，2011）。目前的 Triple-R 模型指出，它減少床上清醒時間、規律睡眠－清醒時程，並重新建立臥室因素與睡眠的連結；經由同時且互相影響地作用在生理與認知行為因素，降低失眠症狀、改善睡眠品質。但在某些族群（如雙相情感障礙），睡眠喪失與不良後果有關，這時 SRT 應避免或調整（p. 529–530）。刺激控制治療源於 Bootzin 的理論，目的是挑戰睡眠相關刺激與清醒的連結，使床與臥室重新成為睡眠與睡意的預測線索：只在想睡時上床；15 分鐘內沒睡著就離開臥室；臥室只用於睡眠相關活動（性除外）。美國睡眠醫學學會的近期回顧認為，它也是有效的單獨療法（p. 530）。對睡眠的失功能信念是失眠的突出特徵；睡前擔心與日間對睡眠的全神貫注，是最難治療的部分之一。常見信念包括對睡眠的不切實際期待，以及未達期待時的災難化。認知重建是辨識、挑戰並最終修改這些想法，用正確的資訊取代不正確的信念；純認知治療的方案雖存在，卻沒有被充分研究，也沒有已發表的隨機對照試驗（p. 530）。睡眠衛生源自 Kleitman，是一組促進健康睡眠行為的建議，多數是禁止事項（如睡前減少尼古丁與酒精），在基層醫療，「睡眠衛生建議」是最常見的第一個反應，但常常不足；醫師因缺乏 CBT-I 的知識，隨後多改開藥。沒有強力證據支持把睡眠衛生單獨作為治療；它常是睡眠介入試驗中的最小治療對照條件（p. 530）。苯二氮平類（benzodiazepines）調節 GABA-A 受體，產生鎮靜、助眠、抗焦慮等效果，通常能縮短入睡潛伏期；建議只用 2 至 4 週，因為有耐受性、依賴、認知功能下降與日間功能受損的風險；（p. 531）。Z 類藥物（zolpidem 等）作用機制與苯二氮平類相同，對 GABA-A 受體 alpha 1 次單位較有選擇性，被醫師認為更有效、更安全；但後續的回顧顯示，納入未發表資料後，療效可能比原先以為的小，副作用的概況相似；仍是全球最常開立的安眠藥（p. 531）。Doxepin 在低劑量能改善睡眠連續性，僅在美國建議用於維持睡眠與早醒的患者，濫用潛力低。Suvorexant 與 lemborexant 是雙重食慾素受體拮抗劑，能維持睡眠連續性、增加睡眠時間，與苯二氮平類和 Z 類藥物相比，風險利益概況較佳；副作用為日間嗜睡與頭痛（p. 531）。

關鍵洞見

• 首選：CBT-I 是第一線治療（p. 529）。
• 現實落差：最常見的反應仍是開安眠藥（p. 529）。
• 4 至 8 次：可面對面或數位，也可由受訓人員施行（p. 529）。
• 療效不受影響：性別、年齡、共病等不影響（p. 529）。
• PSG 未見：沒有後設分析證據顯示 PSG 參數改善（p. 529）。
• 睡眠限制：可單獨使用；雙相情感障礙需避免或調整（p. 529–530）。
• 刺激控制：15 分鐘睡不著就離開臥室（p. 530）。
• 睡眠衛生：沒有強力證據支持單獨使用（p. 530）。
• 苯二氮平類：建議只用 2 至 4 週（p. 531）。
• 食慾素拮抗劑：風險利益概況優於苯二氮平類與 Z 類（p. 531）。

原文重點（中譯）

• 第一線治療。 （p. 529）
• 多成分的。 （p. 529）
• 失眠嚴重度大幅降低。 （p. 529）
• Triple-R 模型（減少、規律、重新連結）。 （p. 529）
• 刺激控制治療。 （p. 530）
• 離開（臥室）。 （p. 530）
• 失功能的信念。 （p. 530）
• 沒有強力證據。 （p. 530）
• 苯二氮平類。 （p. 531）
• 耐受性。 （p. 531）
• Doxepin（低劑量）。 （p. 531）

精讀

睡眠衛生是基層最常見的第一個反應，但沒有強力證據支持單獨使用。 （p. 530）

實務推理框架

規劃失眠的治療時，用四個問題對照。（本包整理自原書 p. 529–531）

1. 首選：CBT-I 是第一線治療（p. 529）。
2. 成分：睡眠限制、刺激控制、認知重建等（p. 529–530）。
3. 睡眠衛生：沒有強力證據支持單獨使用（p. 530）。
4. 藥物：短期使用，並看風險與禁忌（p. 530–531）。

限制：本單元涵蓋 p. 529–531（p. 531 後半起為晝夜節律疾患，見下一單元）。療效結論來自原書引述的回顧；本包未重算。追蹤時間點在原書文字有交錯，本包只寫「追蹤時仍維持」。Z 類藥物風險差異的一句，原書文字交錯，本包未引用。藥物的核准狀況隨國家而異，原書以美國與英國為例；現況請另查。本包不提供診斷或治療建議；有自傷風險時，請聯絡專業人員或撥打 999。

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