專業書籍學習筆記：給心理健康專業人員與學生，不是診斷或治療建議。本頁引文為中譯，原書版權屬原作者與出版社。
第 13 章（一） 物質使用、SUD 診斷與成癮概念
臨床心語 整理｜更新於 2026-10-22
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學習目標
- 說明為何要把「物質使用」與「物質使用疾患」分成兩個階段。
- 說明 DSM-5 SUD 的 11 項準則、嚴重度分級與主要批評。
- 說明「成癮」概念與診斷準則為何不是一對一。
- 說明預防為何以政策層次的措施為主。
- 說明主要與次要共病的區分為何難以操作。
摘要
原書指出，物質使用（SU）的總成本，包含醫療、犯罪與公共安全，估計超過 7,400 億美元（p. 296–297）。作者先從演化談起：人類與許多動物都有代謝酒精的酵素，可能因為能消化發酵的果實並找到食物。他們強調，使用是疾患的前提，所以病因應分兩階段看：先是什麼讓人開始並持續使用，再是什麼讓一部分人形成疾患；ICD-11 的描述指出，酒精依賴是反覆使用後的適應反應，而不是原發性的生物疾病（p. 296–297）。同時使用多種物質很常見，物質之間也有交互作用，例如可卡因與酒精併用產生 cocaethylene，酒精與苯二氮平類併用會增加致命過量的風險（p. 297）。Rehm 等人則主張，使用與使用疾患的區分並非必要（p. 297）。DSM-5 把濫用與依賴合併為單一的 SUD，共 11 項準則，輕度 2–3 項、中度 4–5 項、重度 6–11 項；法律問題被刪除，渴求被加入（p. 297–298）。原書也指出一些問題：遺傳資訊的因素分析顯示可能有多個因素；只符合 2 項即可診斷，引發偽陽性與過度診斷的疑慮；準則的組合有 2,000 種以上；DSM-5 缺少 ICD-11 所要求的生理依賴核心（p. 298）。表 13.1 列出幾種成癮概念，包括誘因敏感化、習慣、異穩態與增強物病理；理論與準則之間沒有一對一的對應（p. 298–300）。預防方面，使用是 SUD 的前提，因此許多預防措施在政策層次：稅、法定飲酒年齡、酒駕法律等「普及型」措施有效；原書引用 Allara 等人，反毒媒體宣導可能有害，在未評估效果前不宜推廣（p. 299–300）。最後，原書指出主要／次要共病的區分難以操作：發病年齡受常態發病曲線影響、起始時間難以定義，回溯也不準；它也不同於「物質引發」的精神疾患，後者要求在中毒或戒斷後 1 個月內發病（p. 300–301）。
關鍵洞見
- 兩階段：先有使用，才有疾患；病因要分開看（p. 296–297）。
- ICD-11 的說法：酒精依賴是反覆使用後的適應反應（p. 296–297）。
- DSM-5 SUD：11 項準則；輕度 2–3、中度 4–5、重度 6–11（p. 297–298）。
- 準則的問題：只要 2 項即可診斷；準則組合超過 2,000 種（p. 298）。
- 渴求：DSM-5 新增，與 ICD 一致，也是藥物治療的目標（p. 298）。
- 成癮 ≠ 準則：成癮概念與診斷準則沒有一對一對應（p. 298–300）。
- 同分不同人：準則數相同的兩人，成癮程度可以差很多（p. 298–300）。
- 政策層次預防：稅、年齡限制、酒駕法律等普及型措施有效（p. 299–300）。
- 宣導要評估：反毒媒體宣導可能有害，應先評估（p. 299–300）。
- 共病難分先後：主要／次要的區分難操作（p. 300–301）。
原文重點（中譯）
- （酒精依賴）不是原發性的生物疾病，而是反覆使用後的適應反應。 （pp. 296–297）
- DSM-5 有 2,000 種以上的方式可以符合診斷準則。 （p. 298）
- 對偽陽性與過度診斷的疑慮。 （p. 298）
- DSM-5 缺少（ICD-11 那樣的）概念核心。 （p. 298）
- DSM-5 準則與特定成癮概念之間，沒有一對一的對應。 （pp. 299–300）
- 反毒媒體宣導可能有害。 （pp. 299–300）
- 主要／次要的區分，常難以操作。 （p. 301）
精讀
DSM-5 準則與特定成癮概念之間，沒有一對一的對應。 （pp. 299–300）
| 一對一（one- to- one） | 一項準則不等於一個成癮概念。 |
|---|---|
| 不存在（does not exist） | 診斷準則是行為定義，成癮概念是機制，兩者層次不同。 |
| Table 13.1 | 原書以表 13.1 說明：多項準則可能指向同一個概念（如強迫性使用）（p. 299–300）。 |
實務推理框架
評估物質問題時，先分清是哪個階段。（本包整理自原書 p. 296–301）
- 先問：使用的物質、頻率、量與途徑（p. 297）。
- 再問：是否升高為疾患，符合幾項準則（p. 297–298）。
- 注意：準則數相同，成癮程度未必相同（p. 299–300）。
- 共病：不要只憑發病先後判斷因果（p. 300–301）。
華人情境：「喝酒應酬」與診斷（臨床詮釋，非原書結論）
原書指出，DSM-5 的準則以行為定義，沒有說明文化背景（p. 298）。在華人職場，應酬飲酒常被視為必要，「喝多了」未必被當成問題，家人也可能只看到「社交」。臨床上，詢問時可先了解飲酒的場合與壓力，再問控制、渴求與後果。示範句，非原書引文：「這些應酬的酒，你覺得自己能控制到哪個程度？」
限制：本單元涵蓋 p. 296–301。多數資料為美國與西方。成本數字與準則數為原書轉述。表 13.1 為圖表頁，本包只依內文轉述。本包不提供診斷或治療建議；有自傷風險時，請聯絡專業人員或撥打 999。
回想練習
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展開本章洞見對照
- 兩階段：先有使用，才有疾患；病因要分開看（p. 296–297）。
- ICD-11 的說法：酒精依賴是反覆使用後的適應反應（p. 296–297）。
- DSM-5 SUD：11 項準則；輕度 2–3、中度 4–5、重度 6–11（p. 297–298）。
- 準則的問題：只要 2 項即可診斷；準則組合超過 2,000 種（p. 298）。
- 渴求：DSM-5 新增，與 ICD 一致，也是藥物治療的目標（p. 298）。
- 成癮 ≠ 準則：成癮概念與診斷準則沒有一對一對應（p. 298–300）。
- 同分不同人：準則數相同的兩人，成癮程度可以差很多（p. 298–300）。
- 政策層次預防：稅、年齡限制、酒駕法律等普及型措施有效（p. 299–300）。
- 宣導要評估：反毒媒體宣導可能有害，應先評估（p. 299–300）。
- 共病難分先後：主要／次要的區分難操作（p. 300–301）。
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