專業書籍學習筆記：給心理健康專業人員與學生，不是診斷或治療建議。本頁引文為中譯，原書版權屬原作者與出版社。
第 12 章（上） 物質使用疾患：診斷、亞型與風險因子
臨床心語 整理｜更新於 2026-10-22
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學習目標
- 說明 DSM-5 物質使用疾患的診斷變化與嚴重度分級。
- 比較 Jellinek、Cloninger、Babor 等酒精使用疾患的亞型。
- 說明多重物質使用的臨床意義。
- 說明家族史、酒精反應度、期待、同儕與性別等風險因子。
摘要
物質使用疾患（SUD）是美國最常見的精神疾患之一：12 歲以上的人中，超過 14% 在過去一年符合 DSM-5 的任一 SUD 診斷；2015 到 2019 年，26 歲以上者的非法用藥比率由 14.6% 升到 18.3%；大麻是最常見的非法物質（p. 277–278）。DSM-5 取消了「濫用」與「依賴」的分別，因為濫用類別的信度較低，且依賴的標準不一定代表比較嚴重的階段；改為單一類別，依 11 項症狀的數目分級：2 到 3 項為輕度、4 到 5 項為中度、6 項以上為重度；法律問題的標準被移除，渴求被加入（p. 277–278）。DSM 的診斷史反映了社會氛圍：DSM-I 把 SUD 與反社會人格、性偏差歸為「社會人格障礙」，DSM-III-R 才與人格障礙分開（p. 278）。亞型方面，Jellinek 以臨床觀察提出 alpha 到 epsilon 的「種類」，但缺乏實證支持。Cloninger 以瑞典酒精使用者之子的資料，提出第 I 型（25 歲後發病、心理依賴、自我治療）與第 II 型（較早發病、行為問題較多）；Babor 的 A 型與 B 型以 17 項特徵聚類，與之相近；Moss 等人的大樣本分析得到五群；Müller 等人（2020）的三類模型則顯示共病（如情緒與焦慮、其他物質與反社會）的重要。吸菸者也有「偶爾吸菸者」與一般吸菸者的區分（p. 278–280）。原書指出，沒有一個系統已精煉到有臨床或研究效用；依亞型個人化治療，仍是「期望但尚未達成的目標」（p. 280）。多重物質使用相當常見：16% 的 SUD 者在過去一年有一種以上；退伍軍人健康署的病人中約 27%；這些人的臨床圖像遠比單一 SUD 複雜，自殺企圖、肝病與 HIV 的風險較高（p. 280）。風險因子方面：家族史；雙胞胎研究顯示遺傳風險大多非特異；對酒精的反應度低（需要更多才有感覺）預測未來酒精依賴的可能性高 4 倍；P300 振幅降低被視為風險標記；心率變異度可作 AUD 嚴重度的生物指標；對物質效果的期待可預測開始、進展與復發，且有可能被改變；同儕影響很清楚，但不是所有同儕影響都相同；女性有「望遠鏡效應」，即在相同飲酒量下更快出現問題（p. 280–283）。
關鍵洞見
- 盛行率：12 歲以上超過 14% 過去一年符合任一 SUD（p. 277–278）。
- 單一類別：DSM-5 取消濫用與依賴之分，改為 11 項症狀的嚴重度（p. 277–278）。
- 嚴重度：2 到 3 項輕度、4 到 5 項中度、6 項以上重度（p. 277–278）。
- 診斷史：DSM-I 與反社會人格同類；DSM-III-R 才分開（p. 278）。
- Jellinek：種類說缺乏實證（p. 277–278）。
- Cloninger 與 Babor：第 I／II 型；A／B 型：發病年齡與問題嚴重度不同（p. 278–279）。
- 共病決定亞型：三類模型：低共病、情緒焦慮、其他物質與反社會（p. 279）。
- 尚無臨床效用：亞型個人化治療是尚未達成的目標（p. 280）。
- 多重物質：16% 一種以上；臨床圖像更複雜（p. 280）。
- 風險因子：家族史、酒精反應度、P300、期待、同儕、性別（p. 280–283）。
原文重點（中譯）
- 濫用的類別比依賴的類別信度更低。 （pp. 277–278）
- 單一的 SUD 類別，附有嚴重度標註。 （pp. 277–278）
- 這個系統缺乏實證的驗證與支持。（指 Jellinek 的「種類」。） （pp. 277–278）
- DSM-5 的診斷系統並不試圖區分（亞型）。 （pp. 277–278）
- 尚沒有任何系統精煉到足夠……是期望但尚未達成的目標。 （p. 280）
- 有一種以上 SUD 者的臨床圖像，明顯比單一 SUD 者複雜。 （p. 280）
- SUD 的遺傳風險大多是非特異的。 （p. 281）
- 未來酒精依賴的可能性大四倍。（指對酒精反應度低者。） （p. 281）
- P300 振幅降低，已被視為風險升高的標記。 （p. 281）
- 並非所有同儕的影響都相同。 （p. 282）
- 望遠鏡效應（女性問題加速發展）。 （p. 283）
精讀
尚沒有任何系統精煉到足夠……是期望但尚未達成的目標。 （p. 280）
| 尚沒有任何系統（no system yet developed） | 包括 Jellinek、Cloninger、Babor 等（p. 278–280）。 |
|---|---|
| 精煉到足夠（refined enough） | 指能用於臨床或研究。原書也說，亞型可能調節藥物治療效果（p. 280）。 |
| 期望但尚未達成（aspirational but as yet unattained） | 個人化治療仍是目標，不是現況。 |
實務推理框架
面對一位 SUD 個案，先釐清這幾件事，再談「是哪一種」。（本包整理，非原書步驟）
- 物質：是否多重物質（p. 280）。
- 嚴重度：2–3 輕度、4–5 中度、6 以上重度（p. 277–278）。
- 共病：共病影響亞型與預後（p. 279–280）。
- 風險：家族史、期待、同儕（p. 281–282）。
華人情境：飲酒文化與酒精反應（臨床詮釋，非原書結論）
原書的資料以美國為主，且未討論東亞族群。在華人社會，飲酒常與應酬、家庭聚會連在一起，「不喝」可能被視為不給面子；家人也常對「喝酒」與「成癮」有不同理解。臨床上，可先問飲酒的場合與家人的看法，再談頻率與後果。示範句，非原書引文：「你通常在什麼場合喝酒？喝完之後，隔天的生活會受影響嗎？」
限制：本單元涵蓋 p. 277–283。p. 277–278 在來源中合併，引文以範圍標示。盛行率與百分比均為原書轉述，主要為美國資料；原書未討論東亞族群的酒精反應差異。亞型研究多以西方男性樣本為主；原書也指出沒有系統已能用於臨床（p. 280）。本包不提供戒斷或用藥建議，戒斷與治療屬醫療專業職責。
回想練習
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展開本章洞見對照
- 盛行率：12 歲以上超過 14% 過去一年符合任一 SUD（p. 277–278）。
- 單一類別：DSM-5 取消濫用與依賴之分，改為 11 項症狀的嚴重度（p. 277–278）。
- 嚴重度：2 到 3 項輕度、4 到 5 項中度、6 項以上重度（p. 277–278）。
- 診斷史：DSM-I 與反社會人格同類；DSM-III-R 才分開（p. 278）。
- Jellinek：種類說缺乏實證（p. 277–278）。
- Cloninger 與 Babor：第 I／II 型；A／B 型：發病年齡與問題嚴重度不同（p. 278–279）。
- 共病決定亞型：三類模型：低共病、情緒焦慮、其他物質與反社會（p. 279）。
- 尚無臨床效用：亞型個人化治療是尚未達成的目標（p. 280）。
- 多重物質：16% 一種以上；臨床圖像更複雜（p. 280）。
- 風險因子：家族史、酒精反應度、P300、期待、同儕、性別（p. 280–283）。
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